Bêta-bloquants

Cet article est destiné aux professionnels: les termes techniques utilisés peuvent ne pas être compris par tous.

Glucagon

Dans l’intoxication aux bêta-bloquants, lorsque l'administration d'atropine et d'isoprotérénol n'est pas efficace pour traiter les symptômes cardiovasculaires, on peut utiliser le glucagon.

Le glucagon active l'adénylcyclase myocardique, stimule la synthèse d'AMP cyclique et augmente la contractilité et le rythme cardiaque même en présence de fortes concentrations en bêta-bloquants.

En cas d'intoxication, le glucagon doit être administré précocement.

L'effet d'une dose de 5 mg IV en 1 minute apparaît 5 à 10 min après l'administration et persiste pendant 15 à 30 minutes. Si aucun effet n'est observé après 10 minutes, on peut administrer une dose plus importante (jusqu'à 10 mg). Si la réponse est satisfaisante, on peut administrer le glucagon en perfusion à la dose de 1 à 5 mg/h en dextrose à 5 %.

Insuline

L’administration de hautes doses d'insuline, glucose IV et suppléments de potassium est efficace en cas d’hypotension réfractaire dans l'intoxication aux inhibiteurs calciques. On peut également l’utiliser dans l'intoxication aux bêta-bloquants.

Ce traitement a, comme le glucagon, un effet inotrope positif.

Avant de commencer le traitement, vérifier la glycémie et la kaliémie. Les corriger si nécessaire.

Injecter en IV 1 UI/kg d'insuline rapide en bolus, puis poursuivre avec une perfusion continue à raison de 0,5 à 1 UI/kg/heure.

En même temps, administrer une perfusion continue de glucose à raison de 0,5 g/kg/heure. Contrôler régulièrement la glycémie et la kaliémie, toutes les 20 minutes au début du traitement puis toutes les heures. Adapter si nécessaire la vitesse de perfusion du glucose pour maintenir les glycémies entre 100 et 200 mg/100 ml. Donner des suppléments de potassium en cas d'hypokaliémie.
La dose totale d'insuline utilisée chez un adulte peut aller jusqu'à 1500 UI/24 heures. Le but du traitement est d'obtenir une tension artérielle systolique ≥ à 90-100 mm Hg. Après l'arrêt de l'insuline, continuer encore la perfusion de glucose jusqu'à la fin de l'effet pharmacologique de l'insuline.

Effets secondaires possibles de ce traitement: hypoglycémie, hypokaliémie.

Emulsion lipidique intraveineuse (Intralipid 20 %)

Sur base de quelques rapports de cas publiés dans la littérature, l’utilisation intraveineuse d’une émulsion lipidique peut être efficace chez des patients intoxiqués par des bêta-bloquants fortement lipophiles (carvedilol, propranolol, nebivol) ne répondant pas aux traitements classiques.

La dose optimale n’est pas connue. On peut se référer à la dose utilisée dans le traitement de l’intoxication aux anesthésiques locaux.     

Protocole d’administration:

• Intralipid 20% bolus de 1.5 ml/kg à injecter en une minute.

• Poursuivre immédiatement avec une perfusion d’Intralipid 20% au débit de 0.25 ml/kg/min.

• En cas d’arrêt cardiaque, poursuivre le massage cardiaque, les lipides doivent circuler.

• Si la circulation n’est pas rétablie, répéter le bolus initial toutes les 3 à 5 minutes (maximum 2 bolus supplémentaires).

• Continuer la perfusion jusqu’à ce que la stabilité hémodynamique soit restaurée.

• Augmenter le débit à 0.5 ml/kg/min si la pression sanguine décline.

• Une dose maximale totale de 8 ml/kg est recommandée.

Voir aussi www.lipidrescue.org

Remarque: le sotalol occupe une place à part dans la catégorie des bêta-bloquants. Les symptômes d’allongement de l’intervalle QT et d’arythmies ventriculaires apparaissent tardivement, jusqu’à 9h après l’exposition: une durée d’observation minimale de 12 h est nécessaire en cas de surdosage.

Références

• Darracq, Michael A., Thornton, Stephen L., Do, Han M., Bok, Dennis, Clark, Richard F., Cantrell, F. Lee., Utilization of hyperinsulinemia euglycemia and intravenous fat emulsion following poison center recommendations. Journal of medical toxicology: official journal of the American College of Medical Toxicology 2013/09/01;9(3):226-30. PMID 23412936.

• Holger, Joel S., Stellpflug, Samuel J., Cole, Jon B., Harris, Carson R., Engebretsen, Kristin M., High-dose insulin: A consecutive case series in toxin-induced cardiogenic shock. Clinical toxicology (Philadelphia, Pa.) 2011/08/01;49(7):653-8. PMID 21819291.

• Stellpflug, Samuel J., Fritzlar, Sandy J., Cole, Jon B., Engebretsen, Kristin M., Holger, Joel S., Cardiotoxic overdose treated with intravenous fat emulsion and high-dose insulin in the setting of hypertrophic cardiomyopathy. Journal of medical toxicology: official journal of the American College of Medical Toxicology 2011/06/01;7(2):151-3. PMID 21174185.

• Engebretsen, Kristin M., Kaczmarek, Kathleen M., Morgan, Jenifer, Holger, Joel S., High-dose insulin therapy in beta-blocker and calcium channel-blocker poisoning. Clinical toxicology (Philadelphia, Pa.) 2011/04/01;49(4):277-83. PMID 21563902.

• Nelson, Lewis S., Hoffman, Robert S., Lewin, Neal A., Goldfrank, Lewis R., Howland, Mary Ann, Flomenbaum, Neal E. Goldfrank's Toxicologic Emergencies. 2011/../..;(9):

• MICROMEDEX(R) Healthcare Series Vol. 159, Truven Health Analytics Inc.