Intoxication par le plomb: une approche scientifique

En cas de suspicion d’intoxication au plomb, deux démarches sont essentielles: établir le diagnostic et trouver la cause de l’intoxication au plomb. Le traitement est fonction des plombémies.

Contenu

  • Mécanisme et symptômes
    Comment et où agit le plomb? De quelle manière cela se traduit-il d’un point de vue clinique?
  • Diagnostic
    Comment faire le diagnostic de l’intoxication au plomb?
  • Traitement
    La démarche thérapeutique est fonction des plombémies.
  • Généralités
    Caractéristiques physiques et chimiques du plomb et cinétique dans l’organisme. 
    Articles de référence.

 

Sources d’intoxication et groupes à risque

Auparavant, l’intoxication au plomb ou saturnisme était surtout une maladie professionnelle. Elle était fréquente chez les ouvriers qui travaillaient avec la céruse ou avec le minium de plomb. La production d’objets contenant beaucoup de plomb, notamment les batteries de voitures, était aussi une importante source d’intoxication.

Actuellement, les intoxications professionnelles sont moins fréquentes en raison de l’amélioration des conditions de travail et du remplacement du plomb par d’autres matériaux dans de nombreuses applications. L’intoxication au plomb est, de nos jours, surtout un problème social et touche principalement des enfants.

Beaucoup d’anciennes maisons, essentiellement celles qui ont été construites avant la deuxième guerre mondiale, contiennent des couches de vieilles peintures très riches en plomb. Quand ces peintures sont en mauvais état, les enfants s’intoxiquent par l’ingestion des écailles de peintures. Ils sont aussi exposés lorsqu’ils mettent en bouche des poussières produites lors de travaux de rénovation.

Les jeunes enfants sont particulièrement sensibles à l’intoxication au plomb parce que leur cerveau est en plein développement. De plus, ils ont le comportement de tout mettre à la bouche et la résorption du plomb est plus importante chez eux que chez les adultes.

Sources de plomb, usages

  • Dans l’environnement

Autour des usines produisant ou utilisant le plomb: le sol peut être contaminé par des poussières riches en plomb

Carburants au plomb:
Le plomb est actuellement interdit dans les carburants, mais les carburants au plomb ont été responsables d’une pollution très importante de l’environnement. Ce plomb est toujours présent dans les chaînes alimentaires.

  • Domestique

Peintures riches en plomb:
Toutes les maisons anciennes (en gros, celles qui ont été construites avant 1960) peuvent contenir des peintures à base de céruse qui sont extrêmement riches en plomb. Quand les murs sont mal entretenus, les peintures s’écaillent. Les écailles peuvent contenir jusqu’à 50% de plomb! Les enfants sont particulièrement exposés à cette source de plomb. Le goût sucré de ces écailles de peinture favorise un comportement de pica.

La rénovation des maisons anciennes est également à risque:
Le ponçage ou le décapage thermique de ces peintures expose au plomb par inhalation. La formation de poussières lors de ces travaux contamine la maison et les jeunes enfants s’intoxiquent par inhalation et par ingestion de ces poussières.

Attention: des peintures plus récentes et autorisées pour l’intérieur peuvent contenir des quantités de plomb (utilisé comme siccatif) non négligeables, surtout si les enfants ont un comportement de pica important.

Remarque: Législation belge en matière de plomb dans les peintures.
La céruse est interdite dans les peintures pour l’intérieur depuis 1926.
Depuis 1977, le fabricant doit signaler la présence de plomb dans une peinture à partir d’une concentration de 0,5% et mentionner que cette peinture ne peut pas être utilisée sur des objets qu’un enfant peut sucer. En 1993, cette concentration à partir de laquelle il faut signaler la présence de plomb a été ramenée à 0,15%.

Eau de distribution:
Le passage de l’eau dans des anciennes canalisations en plomb peut entraîner une contamination en plomb de cette eau. En pratique, cela se produit surtout quand l’eau est acide (ex:  dans la région de Verviers) ou quand un adoucisseur d’eau est installé sur le circuit. En effet, si l’eau est calcaire comme c’est souvent le cas en Belgique, une couche de calcaire se forme sur la surface interne des tuyaux en plomb, ce qui limite très fort la solubilisation du Plomb.

NB: La norme européenne pour l’eau potable (directive 98/83/CE): moins de 25 µg/l depuis décembre 2003 et moins de 10µg/l à partir de décembre 2013.

L’alimentation est une source de plomb mais l’impact de ce facteur est en constante diminution, principalement depuis la suppression du plomb dans les carburants (contamination du sol et donc des légumes, du lait…) et de l’interdiction du plomb dans les soudures des boîtes de conserve. Au début des années 1980, un adulte ingérait en moyenne 56 µg de plomb par jour dans son alimentation. Actuellement cette quantité est tombée à 1,8 – 4,2 µg/jour (ATDSR, 2000).

Utilisation de bouilloires artisanales avec soudures en plomb:
Plusieurs cas décrits dans des familles originaires d’Afrique du Nord, d’Inde ou du Pakistan.

Utilisation de produits de maquillage comme le Kohl:
Certains produits retrouvés ces dernières années sur le marché belge contenaient des quantités importantes de plomb. Dans certaines cultures, les très jeunes enfants sont maquillés et donc exposés directement à cette source de plomb. L’exposition peut aussi être indirecte via les mains contaminées de la mère. A noter que la législation belge interdit totalement la présence de plomb dans les cosmétiques depuis fin 2004 (A.R. du 25/11/2004, M.B. du 22/12/2004). Mais il est toujours possible que du Kohl acheté à l’étranger et ramené en Belgique contienne du plomb.

Poteries artisanales riches en plomb:
Les poteries destinées à contenir des aliments ne peuvent légalement pas contenir du plomb. Mais plusieurs cas d’intoxication ont été constatés lorsque des poteries vendues comme objets décoratifs ont été utilisées pour contenir des aliments acides (vins, compotes de fruits…).

Fabrication artisanale d’alcool:
Cette source de plomb est essentiellement décrite aux U.S.A. lorsque des anciens radiateurs de camion sont utilisés pour la fabrication d’alcool.

Médicaments traditionnels:
De nombreuses publications décrivent des intoxications au plomb avec des médicaments ayurvédiques ou mexicains contenant du plomb. Il faut donc toujours interroger un patient intoxiqué au plomb sur l’usage de tels produits.

Des poids cousus dans les ourlets des rideaux peuvent être en plomb. Des cas d’intoxication au plomb par l’ingestion de ces poids sont décrits chez de jeunes enfants et chez des animaux domestiques.

Les personnes qui vivent dans les environs immédiats d’usines qui relâchent des poussières de plomb dans l’atmosphère. 

  • Activités de loisir

Fabrication de munitions artisanales et tir en stands de tir

Fabrication de soldats de plomb ou d’objets en plomb:
Le risque est surtout de contaminer la maison avec des poussières de plomb et d’exposer ainsi des jeunes enfants vivant sous le même toit.

Pêche:
Les poids destinés à lester les lignes de pêche sont souvent en plomb. Ces petites pièces peuvent être avalées par des jeunes enfants. Des cas d’intoxication sont fréquents chez des animaux qui mangent la végétation au fond des rivières et des étangs (cygnes, canards).

La craie utilisée pour enduire le bout des queues de billard ou de snooker peut contenir des quantités importantes de plomb.

  • Expositions professionnelles

  Fabrication de peintures.

  Peinture artistique et restauration de tableaux anciens (habitude de lécher le pinceau pour le rendre pointu).

  Fabrication et recyclage de batteries pour voitures: le plomb entre pour 70% dans le poids d’une batterie.

  Soudure sur objets en plomb et découpage au chalumeau de structures métalliques peintes au minium de plomb (démolition de ponts métalliques et de bateaux surtout).

  Vernissage de poteries, fabrication d’émaux.

  Fonderies.

  Bijoutiers.

  Industrie du verre.

  Fabrication de munitions.

  Injection à haute pression d’une peinture au plomb dans la main.

  Restauration de bâtiments anciens (murs peints, châssis peints, vitraux).

  • Tabac

La fumée de cigarette contient de petites quantités de plomb.

  • Accidents

Des cas d’intoxication au plomb sont décrits lorsque des plombs de chasse ou des balles restent longtemps dans l’organisme. Le risque est d’autant plus grand que ces objets sont proches d’une articulation ou inclus dans une articulation.

 

Personnes particulièrement exposées

  • Les enfants

Ils sont exposés en raison de leur comportement:
Ingestion d’écailles de peinture contaminées, de poussières riches en plomb ou d’objets en plomb.

Ils sont particulièrement sensibles à cette intoxication:
Ils absorbent mieux le plomb, surtout s’ils sont mal nourris, anémiés ou ont une carence en vitamine D ; le plomb passe mieux la barrière hémato-encéphalique ; le risque d’atteinte neurologique grave est beaucoup plus élevé sur un système nerveux central en plein développement ; les enfants éliminent moins bien le plomb.

  • Femmes enceintes, fœtus, nouveau-nés:

La grossesse et l’allaitement favorisent le relargage dans la circulation du plomb stocké dans les os de la mère ; le plomb passe bien le placenta ; la résorption du plomb par la mère est augmentée pendant la grossesse (jusqu’à70% du plomb ingéré au lieu de 20% en dehors de la grossesse) ; le plomb passe dans le lait maternel ; le système nerveux central du fœtus et du nouveau-né est en pleine formation.

Plusieurs études prospectives semblent démontrer que l’exposition pré et post-natale au plomb, même à des taux peu élevés, a une influence sur les performances cognitives et comportementales de l’enfant. Il y aurait aussi une perturbation de la croissance.

  • Les adultes professionnellement exposés.

Mécanisme et symptômes

Comment et où agit le plomb?
De quelle manière cela se traduit-il d’un point de vue clinique?

Mécanisme toxique

  • Toxicité neurologique

  Système nerveux central: perturbation de la fonction des mitochondries et du métabolisme des catécholamines.
  Système nerveux périphérique: démyélinisation segmentaire des nerfs périphériques.

  • Toxicité hématologique

Le plomb inhibe 3 enzymes essentielles pour la synthèse de l’hème: l’acide delta-aminolévulinique déhydrase, la coproporphyrinogène oxydase et la ferrochélatase. Par ailleurs, le plomb altèrerait la membrane des globules rouges, entraînant une diminution de leur durée de vie.

  • Toxicité rénale

Une exposition aiguë à des doses élevées de plomb provoque un syndrome Fanconi-like avec protéinurie, glycosurie et hyperphosphaturie. A ce stade, les lésions sont réversibles. Une exposition chronique évolue progressivement vers une néphropathie interstitielle irréversible. Par ailleurs le plomb exerce un effet toxique sur l’axe rénine-angiotensine, ce qui accentue l’effet de la toxicité rénale (hypertension artérielle).

 

Symptômes

(Lauwerys 1999 et ATDSR 2000)

  • Intoxication aiguë

L’ingestion accidentelle ou volontaire unique de plomb provoque:

    •   Des troubles digestifs: douleurs épigastriques, douleurs abdominales, vomissements.
    •   Une atteinte rénale: protéinurie, cylindrurie, glycosurie, hyperphosphaturie, oligurie.
    •   Des symptômes neurologiques: convulsions, coma pouvant conduire au décès en 2-3 jours.
    •   Parfois une atteinte hépatique.
    •   Parfois une hémolyse.
  • Intoxication chronique

L’exposition à des petites doses répétées de plomb par inhalation et/ou par ingestion donne un tableau complexe.

Symptômes digestifs

    • Constipation.
    • Douleurs abdominales crampiformes, parfois violentes.
    • Parfois vomissements, diarrhée, goût métallique en bouche.
    • Rarement stomatite ulcéreuse, taches grises sur la muqueuse buccale, liseré de Burton (liseré bleuâtre sur les gencives, absent chez les patients édentés).

Symptômes hématologiques

Anémie normochrome ou hypochrome, éventuellement avec ponctuations basophiles dans la lignée rouge.

Symptômes neurologiques

    • Atteinte du système nerveux central.

Pour des taux sanguins élevés (>70 µg/100ml) les enfants peuvent développer une encéphalopathie aiguë avec agitation, confusion, hallucinations, convulsions, coma et œdème cérébral. Sans traitement, l’évolution de cette encéphalopathie est mortelle dans 65% des cas! L’encéphalopathie aiguë est rare chez l’adulte. Même pour des taux de plomb fort élevés on note plutôt des symptômes peu spécifiques: diminution de la mémoire, irritabilité, troubles de la concentration, fatigue, insomnies, anxiété.
Des données épidémiologiques publiées ces 15 dernières années montrent une relation très probable entre des intoxications au plomb beaucoup moins sévères chez le petit enfant et une diminution des facultés intellectuelles. Des troubles du comportement sont aussi fréquemment notés. Déjà pour des intoxications chroniques avec des taux sanguins autour de 10µg/100ml, des déficits semblent possibles.

    • Atteinte du système nerveux périphérique.

Polynévrite qui résulte d’une dégénérescence axonale. Elle se manifeste essentiellement chez l’adulte par de la fatigue musculaire, surtout dans les groupes musculaires les plus utilisés. Ensuite de véritables paralysies peuvent apparaître. Le tableau complet, rarement décrit actuellement, consiste en une paralysie radiale avec chute du poignet (d’abord à droite chez les droitiers, puis aussi à gauche) et une paralysie des muscles péroniers et des extenseurs des orteils avec chute du pied. Il y a rarement atteinte sensitive ou atteinte des nerfs crâniens.
A l’EMG: diminution des vitesses de conduction, fibrillations, diminution du nombre d’unités motrices lors d’une contraction maximale.

Symptômes rénaux

L’intoxication chronique au plomb provoque une atteinte rénale qui est le plus souvent réversible.

    • Chez l’enfant: au départ, atteinte tubulaire avec protéinurie, glycosurie, phosphaturie. Sans traitement, évolution vers une insuffisance rénale. Le traitement chélateur permet en général une normalisation de ces symptômes.

    • Chez l’adulte: destruction progressive des néphrons, fibrose interstitielle. L’évolution se fait vers une insuffisance rénale avec hypertension artérielle. Le plomb provoquerait aussi des spasmes des artères rénales. Ce phénomène serait responsable des poussées d’hypertension artérielle observées lors des grosses intoxications, même sans atteinte rénale (Ibels, 1986).

Symptômes endocriniens

Effets sur la reproduction:

    • Chez l’homme: stérilité par atteinte testiculaire (hypospermie, diminution de la mobilité des spermatozoïdes).

    • Chez la femme: stérilité, avortements spontanés, accouchements prématurés, augmentation de la fréquence de la rupture prématurée de la poche des eaux.

    • Effets sur la thyroïde: le plomb freine la captation d’iode par la thyroïde d’où risque d’hypothyroïdie. En réalité, les atteintes thyroïdiennes sont très rares.

    • Effets sur les surrénales: on constate dans certains cas une diminution de l’épaisseur du cortex surrénal.

Troubles métaboliques

    • Hyperuricémie, goutte.
    • Interférence dans le métabolisme de la vitamine D provoquant une diminution de la formation de vitamine D3 et une altération de la croissance des os et des dents.

Atteinte hépatique très rare

Atteinte cardiaque et vasculaire

On constate une fréquence plus élevée d’affections cardiovasculaires chez les travailleurs exposés au plomb. Cela pourrait être dû à la fois à l’hypertension et peut-être à un effet direct sur le myocarde.

Cancerogénicité

Le plomb métallique est classé par l’IARC (International Agency for Research on Cancer) comme carcinogène possible.

Tératogénicité

Le plomb ne semble pas provoquer de malformations congénitales proprement dites. Mais le risque d’avortement précoce et d’accouchement prématuré est augmenté et le plomb entraîne très probablement des altérations du développement du système nerveux central avec comme conséquences un retard mental et des troubles du comportement.

 

Facteurs pronostiques

Les conséquences de l’intoxication sont plus graves chez les jeunes enfants.

Diagnostic

Deux démarches sont essentielles: établir le diagnostic et identifier la cause de l’intoxication au plomb.

Établir le diagnostic d’intoxication au plomb

Le diagnostic repose essentiellement sur le dosage de la PLOMBEMIE SUR SANG TOTAL. En effet, 99% du plomb sanguin est lié aux globules rouges.

  • Plombémies « normales »:

En Belgique, la plombémie chez des adultes non exposés professionnellement est en moyenne de 5 µg/100 ml (chiffres pour l’année 2000, source: Institut de Santé publique Louis Pasteur). Ces taux sont en constante diminution, surtout depuis l’interdiction du plomb dans les carburants. A titre de comparaison, les plombémies moyennes des Belges se situaient à 17 µg/100 ml en 1980 et à 8 µg/100 ml en 1990.

  • Taux toxiques:

Ces taux ont été constamment réévalués ces dernières années, surtout chez les jeunes enfants, en raison de la mise en évidence de troubles cognitifs et comportementaux chez des enfants qui avaient des plombémies autrefois considérées comme non toxiques.

Actuellement (mais cela pourrait encore être réévalué dans les prochaines années) on considère que les taux sont toxiques quand:

    •   Chez les enfants: plombémie ≥ 10 µg/100 ml.
    •   Chez les adultes non exposés professionnellement: ≥ 20 µg/100 ml.
    •   Chez les adultes exposés professionnellement: plombémie ≥ 40 µg/100 ml.

Attention: cela ne veut pas dire qu’il faut donner un traitement chélateur à partir de ces valeurs (voir traitement), mais si ces valeurs sont atteintes, cela signifie qu’il y a une exposition anormale et qu’il faut impérativement en trouver la cause.

En cas de plombémie élevée, il est indispensable de vérifier la plombémie chez les autres membres de la famille ou chez les collègues de travail du patient.

Tous les autres dosages et tests ont été abandonnés en raison de leur manque de sensibilité ou du risque de contamination externe des échantillons (plomburie, test de plomburie provoquée, dosage de l’acide delta-aminolévulinique dans les urines…)

D’autres analyses ou examens sont nécessaires si les plombémies sont anormalement élevées:

  • Hémato: globules rouges, hémoglobine, hématocrite. 
  • Radiographie de l’abdomen à blanc à la recherche de corps étrangers radio-opaques. 
  • Urée, créatinine, analyse d’urines. 
  • Vérification de la tension artérielle. 
  • Testing cognitif et comportemental chez les enfants.

 

Rechercher la cause de l’intoxication

C’est la partie la plus difficile du diagnostic. Il est indispensable de faire intervenir des personnes ressources qui peuvent se rendre au domicile ou sur le lieu de travail de la victime à la recherche des sources de contamination.

 Le Centre Antipoisons peut vous communiquer les coordonnées des laboratoires, institutions et personnes qui peuvent aider dans cette démarche.

En résumé, quelques pistes importantes:

Anamnèse fouillée sur les conditions de logement (bâtiment ancien, peintures qui s’écaillent, tuyauteries en plomb). Ne pas oublier que l’exposition peut avoir lieu dans d’autres bâtiments que le domicile: crèche, école, gardienne, grands-parents…

  • Anamnèse fouillée sur les activités professionnelles et de loisir.
  • Anamnèse sur le comportement chez les enfants (pica?).
  • Y a-t-il eu des travaux de rénovation au domicile et comment ont-ils été effectués?
  • Analyse des poussières, des peintures, éventuellement de l’eau, des récipients utilisés pour les aliments, du khol,…
  • Anamnèse fouillée sur la consommation de médicaments avec une attention particulière pour les médecines parallèles ou traditionnelles.
  • Vérifier s’il n’y a pas dans les environs une usine qui contamine l’environnement.

Traitement

Le traitement est basé sur trois axes:

1. Informer correctement et de façon répétée sur les causes de l’intoxication et sur les moyens de l’éviter.
2. Si nécessaire, intervention efficace sur l’environnement.
3. Chélation éventuelle: doit être décidée en fonction de la clinique et des plombémies.

La démarche thérapeutique

Dans la pratique, la démarche thérapeutique est essentiellement fonction des plombémies.

 Plombémie entre 10 et 19 µg/100 ml

  • Faire un deuxième dosage de contrôle pour confirmer et pour vérifier si les taux n’ont pas tendance à augmenter.
  • Chercher la cause, informer et si nécessaire agir sur l’environnement.
  • Contrôler les plombémies environ tous les trois mois.

  Plombémie entre 20 et 44 µg/100 ml

  • Faire un deuxième dosage de contrôle pour confirmer et pour vérifier si les taux n’ont pas tendance à augmenter.
  • Faire une mise au point clinique complète.
  • Chercher la cause, informer et si nécessaire agir sur l’environnement. Faire intervenir toutes les personnes ressources pour que ces démarches soient réalisées très rapidement.
  • Contrôler la plombémie après 1 mois puis tous les 1 à 2 mois.

  Plombémie entre 45 et 69 µg/100 ml

  • Faire un deuxième dosage dans les 48h pour confirmer le diagnostic.
  • Faire une mise au point clinique complète.
  • Envisager une chélation.
  • Chercher la cause, informer et si nécessaire agir sur l’environnement. Faire intervenir toutes les personnes ressources pour que ces démarches soient réalisées très rapidement.
  • Contrôler les plombémies régulièrement en fonction de la chélation.

Attention: dans les intoxications chroniques, le stock osseux de plomb est important et il faut s’attendre à une remontée des plombémies après la chélation. Dans ce cas, plusieurs cures successives de chélation sont en général nécessaires.

  Plombémies ≥ 70 µg/100 ml ou en cas d’encéphalopathie ou ingestion aiguë de plomb

Il s’agit d’une URGENCE médicale!

  • Hospitaliser la victime.
  • Vérifier la plombémie en urgence.
  • Procéder à une décontamination efficace du tube digestif en cas d’ingestion aiguë de plomb: whole bowel lavage et contrôles radiographiques.
  • Commencer rapidement une chélation.
  • Chercher la cause, informer et si nécessaire agir sur l’environnement. Faire intervenir toutes les personnes ressources pour que ces démarches soient réalisées très rapidement.
  • Contrôler les plombémies régulièrement en fonction de la chélation.

Attention: dans les intoxications chroniques, le stock osseux de plomb est important et il faut s’attendre à une remontée des plombémies après la chélation. Dans ce cas, plusieurs cures successives de chélation sont en général nécessaires.

 

Le traitement chélateur

Les chélateurs sont des médicaments capables de se lier aux métaux lourds dans le sang et de permettre ainsi leur élimination par voie rénale ou biliaire.

La chélation n’est pas indiquée dans tous les cas d’intoxication au plomb.

En particulier, il ne faut pas effectuer de chélation chez les personnes professionnellement exposées au plomb pendant de longues années, qui sont asymptomatiques et qui ont une plombémie < 45 µg/100 ml. Les chélateurs ont des effets secondaires et vont entraîner la remobilisation du plomb stocké dans les os. Il faut plutôt conseiller à ces personnes de prendre des suppléments alimentaires de calcium, surtout dans les situations où une perte de masse osseuse pourrait provoquer un relargage de plomb dans la circulation (immobilisation prolongée, ostéoporose… ). Dans ces situations particulières, des contrôles de plombémie sont indispensables.

Quatre chélateurs sont actuellement utilisés pour traiter les intoxications au plomb chez l’homme:

  • CaNa2 EDTA (Calcium Edetate de Sodium ®, Calcium disodium ethylenediaminetetracetate).
  • Dimercaprol (2,3 Dimercaptopropanol, B.A.L.® ou British anti-Lewisite).
  • Succimer (meso-2,3-dimercaptosuccinic acid, DMSA, Succicaptal®).
  • Unithiol (2,3-Dimercaptopropane sulfonate sodium, DMPS, Dimaval ®)

Le choix du chélateur va dépendre de l’état clinique du patient et de la disponibilité des chélateurs. Les effets secondaires des produits et leur voie d’administration (IV, IM ou orale) jouent aussi un rôle important dans le choix.

Il n’y a pas d’unanimité dans la littérature pour privilégier tel ou tel protocole. De plus, les pratiques sont variables d’un pays à l’autre.

Toutefois, la tendance est à limiter l’utilisation du Dimercaprol (B.A.L.) en raison des difficultés liées à son administration: il s’agit d’une solution huileuse qui doit s’administrer par voie intramusculaire et les injections sont très douloureuses. De plus la durée d’action est courte et les injections doivent se faire toutes les 4h environ. Cette solution huileuse contient de l’huile d’arachide et est donc strictement contre-indiquée chez les personnes allergiques aux arachides (peanuts).

La D-Penicillamine ne devrait plus être utilisée comme chélateur du plomb en raison de sa moindre efficacité mais surtout aussi à cause de ses nombreux effets secondaires, parfois très graves (toxicité hématologique et rénale).

Résumé pour le choix des chélateurs:

  Intoxications sévères (encéphalopathie ou plombémies très élevées > 70 µg/100 ml):

  • Dimercaprol + Edetate disodium Calcium ou
  • Eventuellement DMPS IV

  Intoxications modérées (intoxication sévère stabilisée ou plombémies ≥ 45 et < 70 µg/100 ml):

  • Succimer per os ou
  • DMPS per os

 

CaNa2 EDTA (Calcium Edetate de Sodium®)

  Présentation, disponibilité: Voir ‘Antidotes’ en Belgique

  Indications: Traitement des intoxications sévères, éventuellement en association avec le Dimercaprol (B.A.L.).

  Voie d’administration: habituellement perfusion IV, parfois IM.

  Effets secondaires (rares): larmoiements, congestion nasale, rhinorrhée, douleurs musculaires, hypotension (surtout chez les patients sous hypotenseurs), atteinte rénale (rare).

  Précautions: l’excrétion du complexe de chélation est diminuée en cas d’insuffisance rénale. L’Edetate disodium calcium chélate aussi d’autres métaux, entre autre le zinc. Il est donc recommandé de contrôler les dosages sanguins de zinc.

  Doses: 50 à 75 mg/kg/j sous forme d’une solution à 0,2-0,5 % à perfuser en 4-6 h. Effectuer ce traitement pendant 5 jours. Suivre les plombémies pendant les jours qui suivent l’arrêt du traitement. Si elles restent élevées ou remontent à un niveau élevé, reprendre une cure de traitement de 5 jours. Il est fréquent de devoir faire 3 à 4 cures successives pour arriver à la stabilisation des plombémies à un niveau < 45 µg/100ml.

 

Dimercaprol (B.A.L.)

La tendance est à limiter l’utilisation du Dimercaprol (B.A.L.) en raison des difficultés liées à son administration: il s’agit d’une solution huileuse qui doit s’administrer par voie intramusculaire et les injections sont très douloureuses. De plus la durée d’action est courte et les injections doivent se faire toutes les 4h environ. Cette solution huileuse contient de l’huile d’arachide et est donc strictement contre indiquée chez les personnes allergiques aux arachides (peanuts).

  Présentation, disponibilité: Voir ’Antidotes en Belgique’

  Indications: Les seules indications qui pourraient justifier l’utilisation du B.A.L. en association avec l’Edetate disodium calcium, sont l’intoxication avec encéphalopathie et l’intoxication avec des plombémies extrêmement élevées. Selon certaines publications, le Dimercaprol, grâce à sa bonne pénétration dans les cellules cérébrales, élimine le plomb rapidement à ce niveau et pourrait éviter l’aggravation de l’encéphalopathie que l’on constate parfois durant les premiers jours de traitement par Edetate disodium calcium utilisé seul (Piomelli, 2002).
En pratique, on commence le traitement de ces cas graves avec le Dimercaprol, ce qui entraîne une baisse rapide des plombémies, et on poursuit le traitement avec l’Edetate disodium calcium.

  Voie d’administration: IM uniquement.

  Effets secondaires: les injections sont très douloureuses, risque de réactions allergiques graves chez les personnes allergiques aux arachides (peanuts), fièvre, hypertension.

  Précautions: strictement contre-indiqué chez les personnes allergiques aux arachides (peanuts) car l’excipient huileux contient de l’huile d’arachide.

  Doses: 3 à 5 mg/kg/dose en IM toutes les 4 heures les deux premiers jours, puis toutes les 4 à 6 h les deux jours suivants, si nécessaire toutes les 4 à 12 h pendant les 7 jours suivants. En pratique, dès que les plombémies descendent en dessous de 50 µg/100 ml, on remplace le Dimercaprol (B.A.L.) par l’Edetate disodium calcium.

 

Succimer (DMSA)

C’est le chélateur de premier choix pour les intoxications modérées (plombémies entre 45 et 69 µg/100 ml), y compris chez les enfants. Il est aussi à utiliser dans les intoxications sévères pour poursuivre les chélations après les premières cures de Dimercaprol et d’Edetate disodium calcium. Il présente le grand avantage de pouvoir être administré par voie orale mais il faut savoir qu’il est 3 à 4 fois moins efficace que l’Edetate disodium calcium. Il n’est donc pas recommandé pour les intoxications sévères pour démarrer la chélation (Vale, 2001). Le Succimer chélate moins le zinc que l’Edetate disodium calcium.

  Présentation, disponibilité: Voir ’Antidotes en Belgique’.

  Indications: intoxications modérées et poursuite de la chélation dans les intoxications sévères.

  Voie d’administration: orale.

  Effets secondaires: ils sont en général bénins et minimes: odeur « soufrée » de l’haleine et des urines, nausées, vomissements, diarrhée, augmentation transitoire des transaminases, rash, vertiges, paresthésies, thrombocytose, éosinophilie. Un cas d’hémolyse décrit chez un patient atteint de déficience en G6PD.

  Doses: 10 à 30 mg/kg/dose toutes les 8 h pendant 5 jours puis toutes les 12 h pendant 14 jours. A noter que les publications récentes recommandent plutôt 30 mg/kg/dose, en tous cas chez l’adulte (Vale, 2001). Interrompre le traitement pendant 2 semaines et reprendre une nouvelle cure si les plombémies restent élevées ou augmentent à nouveau. Il est fréquent de devoir faire plusieurs cures pour obtenir une stabilisation des plombémies < 45 µg/100 ml.

 

2,3-Dimercaptopropane sulfonate sodium (DMPS)

Ce chélateur est surtout utilisé en Allemagne. Il s’agit d’un dérivé du Dimercaprol. Il a l’avantage d’exister en forme injectable et orale. Il est assez difficile de le situer par rapport à l’Edetate disodium calcium pour le traitement des intoxications sévères. En Allemagne, il est recommandé pour cette indication chez l’enfant.

  Présentation, disponibilité: Voir ’Antidotes en Belgique’.

  Indications: traitement des intoxications sévères (?) par voie IV et traitement des intoxications modérées per os comme le Succimer.

  Voie d’administration: IV et orale.

  Effets secondaires: frissons, hyperthermie, rash et rarement allergies graves (Erythème multiforme, Stevens-Johnson), augmentation des transaminases (rare), vertiges, hypotension, nausées lorsque l’injection IV est trop rapide.

  Précautions: les ampoules doivent être injectées immédiatement après leur ouverture et ne peuvent pas être mélangées à d’autres solutions. Injecter en IV lente (3 à 5 minutes).

  Doses:

  • Intoxications sévères chez l’enfant (von Mühlendahl, 2003):
      Jour 1: 5 mg/kg/dose en IV lente (3 à 5 minutes) toutes les 4 h.
      Jour 2: 5 mg/kg/dose en IV lente toutes les 6 heures.
      Jour 3: 5 mg/kg/dose en IV lente toutes les 8 heures.
      A partir du 4ème jour: 5 mg/kg/j en IV lente ou per os pendant 2 semaines puis arrêt de 2 semaines.
      Reprendre le traitement d’entretien si les plombémies restent élevées ou remontent > 45 µg/100ml.
  • Intoxications sévères chez l’adulte (von Mülendahl,2003 et Poisindex, 2008):
      Jour 1: 2000 mg/j en 6 prises IV ou per os.
      Jour 2: 1500 mg/j en 4 prises IV ou per os.
      Jour 3: 1000 mg/j en 3 prises IV ou per os.
      Jour 4: 750 mg/j en 3 prises IV ou per os.
      A partir du 5ième jour: 100 à 300 mg 3 fois par jour (per os) pendant 2 semaines puis arrêt de 2 semaines.
      Reprendre le traitement d’entretien si les plombémies restent élevées ou remontent > 45 µg/100 ml.
  • Intoxications modérées:
    Traitement par voie orale, cure de 2-3 semaines puis arrêt de 2 semaines.
    Faire une nouvelle cure si les plombémies restent élevées ou si elles remontent > 45 µg/100 ml.
    Enfant: 5 mg/kg/j en 1 à 3 prises.
    Adulte: 100 mg 3 fois par jour.

Généralités et références

Caractéristiques physiques et chimiques du plomb et cinétique dans l’organisme.

Ci-dessous également la liste des références/articles.

Caractéristiques physiques et chimiques

Le plomb est un métal bleu grisâtre, malléable, conducteur.

Point de fusion: 327°C
Point d’ébullition: 1.525°C

Il est solubilisé par les acides organiques (acide acétique, aliments acides) et par l’acide nitrique. Il est résistant à l’acide sulfurique froid mais réagit avec l’acide sulfurique bouillant concentré.

Principaux oxydes de plomb :
  PbO (litharge, massicot).
  PbO2 (dioxyde de Plomb).
  Pb3O4 (minium de Plomb).

Principaux sels de plomb :
  2PbCO3.Pb(OH)2 (céruse ou blanc de plomb).
  PbSO4 (sulfate de plomb ou blanc de mulhouse).
  PbCrO4 (chromate de plomb ou jaune de chrome).

 

Cinétique

1. Absorption

  • Voies d’entrée:

Par inhalation de vapeurs, de fumées ou de fines poussières de plomb.
Par ingestion: pica chez l’enfant, via mains ou aliments souillés par des poussières de plomb, via eau ou aliments contaminés. Parfois ingestion accidentelle ou volontaire (intoxications aiguës).
Par voie cutanée (exceptionnel): le plomb passe la peau lésée.
Par voie parentérale: injection sous-cutanée accidentelle (pistolets à haute pression) ou blessure par projectile contenant du plomb.

  • Facteurs qui influencent l’absorption:

La résorption de plomb après ingestion est beaucoup plus importante chez la femme enceinte et chez l’enfant (70 % de la quantité de plomb ingérée) que chez les adultes (20 %). (ATDSR, 2000)
Par inhalation, 50 à 70 % du plomb est absorbé si la taille des particules est < 1µ. (Ellenhorn, 1988)

2. Distribution

Dans le sang, le plomb se trouve essentiellement dans les globules rouges (99 %), et seulement 1 % dans le plasma. Une recherche de plomb dans le sang doit donc impérativement être réalisée sur SANG TOTAL. Il y a ensuite fixation sur les tissus mous où la concentration maximale est atteinte après 1h. Le plomb se concentre plus dans le cortex rénal que dans les autres tissus mous.
Seulement 5 % du plomb absorbé est éliminé dans les urines.
95 % du plomb absorbé est redistribué et se fixe dans les os (stockage). A partir des os, un relargage continu se produit vers le sang, les tissus mous, les cheveux, les dents. Un adulte parvient à éliminer 50 à 60 % du plomb absorbé en quelques semaines. Chez l’enfant, la proportion de plomb retenu dans l’organisme est plus élevée. En cas d’exposition chronique, le plomb s’accumule dans le réservoir osseux.

3. Métabolisation

Le plomb métallique est métabolisé en un sel (Poisindex 2004).

4. Liaison aux protéines plasmatiques

Pas de liaison. Le plomb sanguin se trouve à 99% dans les globules rouges.

5. Elimination

  •   Rénale: faible.
  •   Fécale: la partie non résorbée et une partie du plomb résorbé via le foie et la bile.
  •   Cheveux et peau: responsables de l’élimination d’une petite partie du plomb.

6. Passage transplacentaire et passage dans le lait maternel

Le plomb passe facilement la barrière placentaire. Une intoxication au plomb de la mère provoque donc toujours une contamination du fœtus.

Le plomb passe dans le lait maternel. Le taux dans le lait maternel est à environ 3 % du taux sanguin maternel. Comme il s’agit d’une relation proportionnelle, plus la plombémie est élevée chez la mère, plus le lait est contaminé et représente une source importante de plomb pour l’enfant allaité. (Gulson, 1998)

7. Demi-vie d’élimination

  • Plomb sanguin: entre 28 et 36 jours mais s’il y a un stock osseux, il y a une libération continue de plomb de l’os vers le sang.
  • Plomb dans les tissus mous: environ 40 jours.
  • Plomb osseux: 20 à 30 ans.

 

Références

  1. ATDSR, Case Studies in Environmental Medicine, Lead Toxicity, (Oct. 2000) (BI 157944).

  2. Canfield et al., Intellectual impairment in children with blood lead concentration below 10 µg per deciliter, N. Eng. J. Med 2003, 348 ;16 : 1517-1525 (BI 157724).

  3. Demartini J., Wilson A. et al., Lead arthropathy and systemic lead poisoning from an intraarticular bullet, A.J.R. 2001: 176 (BI 146428).

  4. Gulson B.L. et al., Relationship of lead in breast milk to lead in blood, urine and diet of the infant and mother, Environmental Health Perspectives, 1998 ; 106(10): 667-674 (BI 138308).

  5. Hugelmeyer C.D., Moorhead J.C., Horenblas L., Fatal lead encephalopathy following foreign body ingestion : case report, J. Emerg. Med. 1988; 6: 397-400 (BI 105605).

  6. Ibels L.S., Pollock C.A., Lead intoxication, Medical Toxicology, 1986; 1 (6) : 387-410 (BI 102051).

  7. Juberg et al., Position paper the American Council on Science & Health: Lead and human health, Ecotoxicology & Environmental Safety, 1997 ; 38 : 162-180 (BI 135865).

  8. Lauwerys R.R., Toxicologie industrielle et intoxications professionnelles, Masson (1999).

  9. Lavoie P.M., Lead poisoning from « lead-free » paint, J.A.M.C., 2004; 170(6) : 956 (BI 155716).

  10. Mc Kinney P.E., Acute elevation of blood lead levels within hours of ingestion of large quantities of lead shot, Clin. Tox., 2000 ; 38(4): 435-440 (BI 144169).

  11. Magos L., Lead poisoning from retained lead projectiles. A critical review of case reports, Hum ; Exp. Tox 1994; 13: 735-742 (BI 128209).

  12. Poisindex – MICROMEDEX, Healthcare Series Vol. 136 expires 6/2008.

  13. Piomelli S., Childhood lead poisoning, Ped. Clin. N. Am. 2002 ; 49(6) : 1285-1304 (BI 152235).

  14. Roberge et al., Ceramic lead glaze ingestions in nursing home residents with dementia, Am. J. Emerg. Med. 1994 ; 12(1) : 77-81 (BI 157503).

  15. Sanborn M.D. et al., Identifying and managing adverse environmental health effects : 3. Lead exposure, J.A.M.C. 2002 ; 166 (10) : 1287-1292 (BI 149900).

  16. Sullivan J.B., Krieger G.R., Clinical Environmental Health & Toxic Exposure, Lippincot Wiliam &Wilkins (2001).

  17. Vale J.A. et al., Lead intoxication: oral DMSA-vs-intravenous Sodium calcium edetate, Clin. Tox. 2001 ; 39(3) : 218-220 (BI 147678).

  18. von Mühlendahl et al., Vergiftungen im Kindesalter, Thieme (2003).

  19. Weide R. et al., Chronische bleivergiftung durch ayurvedische heilpillen, Deutsche Medicinische Wochenschrift, 2003 ; 128(46) : 2418-2420 (BI 154728).