Nouveaux anticoagulants par voie orale (NOAC = Non-vitamin k antagonist Oral Anti-Coagulants)

Introduction

En Belgique, il y a actuellement 2 types de NOAC's sur le marché:

• Un inhibiteur direct de la thrombine: dabigatran (Pradaxa®)
• Trois inhibiteurs du facteur Xa: apixaban (Eliquis®), edoxaban (Lixiana®) et rivaroxaban (Xarelto®)

Prise en charge des problèmes pouvant survenir en pratique ambulatoire?

• Un patient sous traitement chronique présente un saignement significatif: hospitalier le patient d'urgence.
• Un patient sous traitement chronique s’est trompé dans la prise du NOAC.
• Oubli d'une dose:
  • Dabigatran et Apixaban: prendre le comprimé si la dose a été oubliée depuis moins de 6 heures.
  • Rivaroxaban: prendre le comprimé si la dose a été oubliée depuis moins de 12 heures.
• Prise d'une double dose:
  • Dabigatran et Apixaban: ne pas prendre la dose suivante.
  • Rivaroxaban: prendre la dose suivante comme prévu.
• Le patient ne se souvient plus s’il a pris ou non son comprimé:
• Dabigatran et Apixaban: ne pas prendre le comprimé et attendre la prise suivante.
• Rivaroxaban:
• Si le risque d'hémorragie est faible (HAS-BLED ≤ 2) ou le risque de thrombose élevé (CHA₂DS₂-VASc ≥ 3): prendre le comprimé.
• Si le risque d’hémorragie est élevé  (HAS-BLED ≥ 3) ou le risque de thrombose faible (CHA₂DS₂-VASc  ≤ 2): ne pas prendre le comprimé. 

(Pour l’explication des scores HAS-BLED et CHA₂DS₂-VASC, voir au bas de ce texte.)

• Dans quels cas faut-il hospitaliser le patient s’il y a eu surdosage?
• Surdosage aigu chez un patient qui N'EST PAS sous traitement chronique:
• Dabigatran:
• Enfant: > 10 mg/kg
• Adulte: > 10 mg/kg ou >300 mg
• Apixaban:
• Enfant: > 10 mg
• Adulte: > 40 mg
• Rivaroxaban:
• Enfant: > 20 mg
• Adulte: > 80 mg
• Si la dose ingérée n'est pas connue mais est probablement élevée.
• En cas de tentative de suicide.
• Dans les cas où des saignements sont déjà présents.
• Si le patient a une insuffisance rénale.
• Si le patient est sous traitement chronique avec un autre anticoagulant et/ou un antiagrégant plaquettaire.
• Surdosage aigu chez un patient qui EST TRAITE chroniquement par un NOAC: 
• Hospitaliser le patient s’il a pris plus de 2 x sa dose journalière.
• Surdosages répétés chez un patient traité chroniquement par un NOAC:
• Hospitaliser dans tous les cas. 

Au cas où le patient ne serait pas hospitalisé, il faut être attentif à la survenue de saignements pendant 1 à 2 jours. Pour le dabigatran, on peut faire 10 à 16 heures après la dernière prise un contrôle de la coagulation: faire un Thrombotest dilué (Hemoclot®). Le risque de saignements est augmenté si le résultat est > 200 ng/ml. 

Prise en charge à l'hôpital?

Remarque importante: en cas de prise unique, on n'a pas constaté de saignements jusqu'à présent (février 2016) chez des patients qui n'étaient pas sous traitement chronique par NOAC's. Par contre, des saignements sont possibles chez les patients sous traitement chronique et en cas de surdosage chez un patient sous traitement chronique.

Le patient ne présente pas de saignements

Si l’ingestion remonte à moins d’une heure: donner du charbon activé. Observer le patient aux urgences et contrôler les test de coagulation. (N’hésitez à prendre contact avec votre laboratoire pour l’interprétation des résultats.)

• Dabigatran:
• Hemoclot^© et/ou ECT (Ecarin Clotting Time): à l’admission et 2 heures après l’admission. Si les test sont anormaux, les répéter toutes les 6 heures jusqu’à normalisation ou, s’il s’agit  d’un patient sous traitement chronique, jusqu’à ce qu’on atteigne le taux thérapeutique.
• Apixaban-Rivaroxaban:
• Doser les Anti-FXa : à l’admission et 2 heures après l’admission.
• Si le test est anormal, contrôler toutes les 2 heures jusqu’à normalisation ou, s’il s’agit  d’un patient sous traitement chronique, jusqu’à ce qu’on atteigne le taux thérapeutique.

En cas d’ingestion de grandes quantités de Dabigatran, on pourrait envisager de donner du Praxbind® (Idarucizumab): 5 g I.V. (2 flacons). Le Praxbind® n’est pas encore commercialisé actuellement. Il a été mis à la disposition de tous les hôpitaux belges depuis avril 2016 et sera probablement sur la marché début 2017.

Le patient présente des saignements

Dabigatran

• Demander au patient quand la dernière dose a été prise et en quelle quantité, et évaluer le temps qu’il faudra pour que la coagulation se normalise en tenant compte de la fonction rénale:
• Fonction rénale normale : 12 à 24 heures.
• Clearance Créatinine 50 à 80 ml/min : 24 à 36 heures.
• ClCr 30 à 50 ml/min : 36 à 48 heures.
• ClCr < 30 ml/min : ≥ 48 heures.
• Les saignements sont modérés et ne mettent pas directement le vie en danger.
• Arrêter si possible les hémorragies locales par des moyens mécaniques (compression).
• Assurer une diurèse suffisante.
• Si nécessaire administrer des colloïdes.
• Si nécessaire, donner des globules rouges.
• Administrer des plaquettes s’il y a une thrombocytopénie ≤ 60 x 10⁹/L ou en présence d’une thrombopathie.
• Eventuellement donner du « Fresh Frozen Plasma » comme aide au remplissage. Le plasma ne va pas aider à restaurer la coagulation.
• Eventuellement administrer de l’Exacyl® (Tranexamic acid). ATTENTION: ce produit peut entrainer des effets secondaires graves en cas d’insuffisance rénale.
• Eventuellement donner du Minirin® (desmopressine) chez les patients atteints de coagulopathie ou de thrombopathie.
• Envisager une hémodialyse ou une hémoperfusion.
• Les saignements sont importants et entrainent un risque vital.
• Appliquer toutes les mesures précédentes et EN PLUS
• Administrer du « Prothrombine Complex Concentrate » (PCC = Cofact®, Confidex® ou Octaplex®): 50 U/kg. Si nécessaire, une deuxième dose à 25 U/kg peut être donnée. L’effet de ce traitement n’est pas clairement démontré cliniquement
• OU administrer du « Activated Prothrombine Complex Concentrate » (Feiba®): 50 U/kg jusqu’à un maximum de 200 U/kg/jour. L’effet de ce traitement n’est pas prouvé cliniquement mais s’il est disponible, il pourrait être donné de préférence au PCC
• OU Administrer du « Recombinant Activated Factor VIIa » (NovoSeven®): 90 µg/kg.
• OU Idarucizumab (Praxbind®): 5 g (2 vials de 2,5 g) en I.V.

Apixaban, Rivaroxaban

• Demander au patient quand la dernière dose a été prise et en quelle quantité. On peut s’attendre à une normalisation de l’hémostase en 12 - 24 heures.
• Les saignements sont modérés et ne mettent pas directement la vie en danger:
• Arrêter si possible les hémorragies locales par des moyens mécaniques (compression).
• Si nécessaire administrer des colloïdes.
• Si nécessaire, donner des globules rouges.
• Administrer des plaquettes s’il y a une thrombocytopénie ≤ 60 * 10⁹/L ou en présence d’une thrombopathie.
• Eventuellement donner du « Fresh Frozen Plasma » comme aide au remplissage. Le plasma ne va pas aider à restaurer la coagulation.
• Eventuellement administrer de l’Exacyl® (Tranexamic acid). ATTENTION : ce produit peut entrainer des effets secondaires graves en cas d’insuffisance rénale.
• Eventuellement donner du Minirin® (desmopressine) chez les patients atteints de coagulopathie ou de thrombopathie.
• Les saignements sont importants et etrainent un risque vital:
• Appliquer toutes les mesures précédentes et EN PLUS
• Administrer du « Prothrombine Complex Concentrate » (PCC = Cofact®, Confidex® ou Octaplex®): 50 U/kg. Si nécessaire, une deuxième dose à 25 U/kg peut être donnée. L’effet de ce traitement n’est pas clairement démontré cliniquement.
• OU administrer du « Activated Prothrombine Complex Concentrate » (Feiba®): 50 U/kg jusqu’à un maximum de 200 U/kg/jour. L’effet de ce traitement n’est pas prouvé cliniquement mais s’il est disponible, il pourrait être donné de préférence au PCC.
• OU Administrer du « Recombinant Activated Factor VIIa » (NovoSeven®): 90 µg/kg.

HAS-BLED:

CHA₂DS₂-VASc:

Références

Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M et al. Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace. 2015 Oct;17(10):1467-507. PMID 26324838.

TOXINZ Poisons Information, National Poisons Centre, New Zealand [cited February 2016].

TOXBASE National Poisons Information Service, Public Health England (PHE) [cited February 2016].