Cet article est destiné aux professionnels: les termes techniques utilisés peuvent ne pas être compris par tous.
Le syndrome sérotoninergique est un effet indésirable potentiellement mortel qui est la conséquence d'un excès d'activité de la sérotonine au niveau central et périphérique. Il peut survenir tant à dose thérapeutique qu'en cas de surdosage, mais il est le plus souvent la conséquence d'une interaction entre plusieurs médicaments sérotoninergiques. Le syndrome survient le plus souvent dans les 24 heures et même dans les 6 heures qui suivent le début, le changement, l'ajout ou même l'arrêt d'un médicament. Le syndrome sérotoninergique a également été observé au début d'un traitement par un médicament sérotoninergique suivant de trop près l'arrêt d'un autre médicament sérotoninergique. Il est conseillé de respecter un intervalle de 1 à 2 semaines en fonction de la demi-vie de la molécule (5 semaines pour la fluoxétine).
Le syndrome se présente comme une triade:
Cette triade n'est pas toujours présente : en pratique clinique, l'apparition de clonies et d'hyperréflexie chez un patient traité par un médicament sérotoninergique doit faire penser au diagnostic.
La plupart des patients ayant présenté le syndrome étaient traités par un antidépresseur inhibiteur de la monoamine-oxydase ou par un inhibiteur spécifique de la recapture de la sérotonine en combinaison avec au moins un autre agent sérotoninergique.
Une étude française portant sur 125 patients présentant un syndrome sérotoninergique a montré que 40 % d'entre eux ont développé le syndrome au cours d'un traitement avec un seul médicament sérotoninergique, principalement un inhibiteur spécifique de la recapture de la sérotonine (ISRS) ou la venlafaxine et que dans 60% des cas il s'agissait d'une interaction médicamenteuse, essentiellement entre le tramadol et un ISRS. [1]
La sérotonine ou 5-hydroxytryptamine est un neurotransmetteur doué de nombreuses fonctions. La sérotonine ne passe pas la barrière hémato- méningée et est synthétisée au niveau central et périphérique par décarboxylation et hydroxylation d'un acide aminé, le tryptophane. Une fois produite, la sérotonine est stockée ou rapidement inactivée par la monoamine-oxydase (MAO).
La sérotonine est l'un des 3 neurotransmetteurs le plus souvent associé à des symptômes dépressifs.
Toutefois il y a également dans l'organisme 7 sous-types de récepteurs situés en dehors du système nerveux central.
La sérotonine agit comme neurotransmetteur au niveau du système nerveux central, et influence l'humeur, la personnalité, le sommeil, la sexualité, le comportement affectif, la perception de la douleur, la régulation hormonale et thermique, l'état d'éveil, le comportement alimentaire, les nausées et vomissements... Au niveau du système nerveux périphérique, la sérotonine agit sur la régulation de la motilité intestinale et la vasomotricité.
Une concentration optimale de sérotonine influence favorablement la qualité de vie mais des quantité excessives ont des conséquences néfastes qui se manifestent par un syndrome sérotoninergique. Le syndrome sérotoninergique peut survenir tant chez l'homme que chez l'animal.
On distingue 4 mécanismes principaux par lesquels un médicament peut provoquer un syndrome sérotoninergique:
La gravité du tableau clinique est très variable et peut échapper au diagnostic lorsque les symptômes se limitent par exemple à des tremblements et de l'anxiété. Les cas graves associent hyperthermie, rhabdomyolyse, insuffisance rénale, acidose métabolique coagulation intravasculaire disséminée, difficultés respiratoires, convulsions et coma. L'évolution peut être fatale par défaillance multiviscérale due à une hyperthermie non contrôlée.
Sternbach et Hunter ont tous deux proposé des critères de diagnostic du syndrome sérotoninergique. Nous ne développerons pas ici les critères de Sternbach qui se sont révélés trop peu sensibles : les symptômes de coma, de crises convulsives, de modifications de la tension artérielle ou de rigidité musculaire ne figurant pas parmi ces critères, des cas graves peuvent échapper au diagnostic.
Les critères de Hunter sont simples à appliquer et présentent une sensibilité de 84% et une spécificité de 97%.
Critères de Hunter:
Prise d'un agent sérotoninergique à dose thérapeutique ou toxique associée à au moins un des 5 critères suivants :
Le diagnostic différentiel doit se faire avec d'autres tableaux cliniques tels que l'hyperthermie maligne, le syndrome anticholinergique, une encéphalite, un delirium tremens, une épilepsie non convulsive, une intoxication aux sympathomimétiques, un stiff man syndrome.
Le diagnostic différentiel avec le syndrome malin des neuroleptiques est les plus délicat:
| Syndrome sérotoninergique | Syndrome malin des neuroleptiques |
Début | plutôt brutal que progressif | plutôt progressif que brutal |
Evolution | récupération rapide | longue durée |
Symptômes neuromusculaires | myoclonies et tremblements | rigidité diffuse |
Réflexes | augmentés | diminués |
Pupilles | mydriase | normales |
Liste (non exhaustive) des médicaments les plus souvent en cause dans le syndrome sérotoninergique:
Antidépresseurs | IMAO-A, irréversible: isocarboxazide, phénelzine IMAO-A, réversible: moclobémide IMAO-B: sélégiline,rasagiline IRSN: duloxétine, venlafaxine ISRS: citalopram, escitalopram, fluoxétine, paroxétine, sertraline Tricycliques: amitriptyline, amoxapine, clomipramine, désipramine, dosulépine, doxépine, imipramine, nortriptyline, protriptyline Autres : bupropion, lithium miansérine, mirtazapine, trazodone
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Opiacés | buprénorphine, dextrométorphan, fentanyl, morphine, oxycodone, pentazocine, tramadol
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Antimigraineux /triptans (agonistes 5-HT1) | triptans: almotriptan, élétriptan, frovatriptan, naratriptan, rizatriptan, sumatriptan, zolmitriptan dihydro-ergotamine
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Stimulants du système nerveux central | Amphetamine, atomoxetine, cocaïne, LSD, MDA, MDMA (“ecstasy”)
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Médicaments de l’obésité
| Sibutramine |
Phytopharmacie | Millepertuis
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Antibiotiques | Linezolid
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Antiémétiques | Ondansetron
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Acide aminé | L-tryptophane
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Antiviraux
| Ritonavir |
Autres | Dapoxétine, olanzapine, bleu de méthylène
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IMAO-A: inhibiteurs de la monoamine oxidase A; IMAO-B: inhibiteurs de la monoamine oxidase B;5-HT1 : 5-hydroxytryptamine1 ; LSD: diéthylamide de l’acide lysergique ; MDA: méhylenedioxyamphétamine; MDMA: 3,4-méthylenedioxymethamphétamine; IRNS: inhibiteurs de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine, ISRS: inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine. |
Ce médicament n'est plus sur le marché en Belgique, il est disponible en France. Les formulations disponibles sont à usage oral, la cyproheptadine s'administre par la sonde gastrique (comprimés écrasés ou sirop).
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