Vipera berus (la vipère péliade).

Cet article est destiné aux professionnels: les termes techniques utilisés peuvent ne pas être compris par tous.

En Belgique, les cas de morsure de vipère sont rares. Toute morsure doit être évaluée en milieu hospitalier. La durée de la surveillance et la nécessité d’un traitement par antivenin est fonction de la gravité de l’envenimation. Lorsque l’envenimation dépasse le grade 1 (extension de l’œdème au-delà du site de la morsure), l’injection intraveineuse d’antivenin est recommandée. Ce traitement est efficace et bien toléré. 

Introduction

La vipère péliade (Vipera berus) est la seule espèce de serpent venimeux présente en Belgique où elle est devenue rare. L’activité humaine a réduit au fil des ans l’habitat naturel de ce serpent qui ne se retrouve plus que dans le bassin de la haute Meuse et en Campine anversoise. En Flandre, l’espèce est protégée par l’arrêté royal du 22/9/1980 (MB 31/10/1980) concernant la protection des espèces indigènes de batraciens et de reptiles. En Région Wallone, Vipera berus est reprise dans la liste des reptiles menacés en Wallonie faisant l’objet d’une protection stricte (annexe II, b du décret du 6/12/2001 relatif à la conservation des sites Nature 2000 ainsi que de la faune et de la flore sauvages (MB 22/01/2002)).
La vipère péliade ne mérite pas sa réputation d’animal agressif: de nature craintive, elle fuit le contact de l’homme et mord lorsqu’elle se sent menacée. Il est probable qu’un certain nombre de morsures lui soit attribuées par confusion avec la couleuvre à collier (Natrix Natrix) ou avec la couleuvre coronelle (Coronella austriaca), espèces non venimeuses.

Le Centre Antipoisons belge reçoit moins de 5 appels par an pour suspicion de morsure de vipère. Aucun cas mortel n’a été rapporté dans notre pays ces dernières années.

Le venin

La vipère péliade est un serpent solénoglyphe: elle dispose d’un appareil venimeux perfectionné permettant d’injecter le venin profondément et sous pression, grâce à deux longs crochets creux, mobiles, situés à l’avant du maxillaire.

Le venin est produit dans des glandes situées de chaque côté de la tête, en dessous et derrière l’œil. Le venin est un mélange complexe de protéines possédant des activités toxiques et enzymatiques. La présence d’enzymes protéolytiques rend la morsure douloureuse et entraîne des lésions tissulaires, des lésions des capillaires et des troubles de la coagulation. L’hyaluronidase facilite la dispersion du venin dans les tissus sous-cutanés. D’autres enzymes induisent la libération de bradykinines hypotensives ainsi que d’histamine, de sérotonine et de prostaglandines.

Chez l’homme, le venin apparaît dans le sang dans les 30 minutes qui suivent la morsure, sa demi-vie est d’environ 8 heures.

La symptomatologie

L’injection de venin entraîne des lésions locales et des signes généraux. L’importance des symptômes est fonction de la quantité de venin injectée.
La majorité des morsures de vipère présentent une évolution clinique peu sévère. Des symptômes graves d’envenimation ne se développent que dans 10 à 20% des cas.
Les principaux symptômes d’une envenimation sont des lésions tissulaires locales, des troubles gastro-intestinaux et circulatoires. Ils se présentent habituellement rapidement, endéans la demi-heure. Cependant, leur apparition peut être retardée de plusieurs heures.
Les autres symptômes systémiques sont variables et apparaissent plus tardivement.

Symptômes locaux

Les crochets laissent deux lésions punctiformes espacées de quelques millimètres à plus d’un cm en fonction du développement de l’œdème. Les marques de crochets peuvent-être masquées par l’œdème ou l’hématome. Il peut n’y avoir qu’une seule marque de crochet. La douleur est immédiate et intense, un œdème apparaît rapidement et s’étend progressivement dans les 48 à 72 heures qui suivent la morsure. L’importance de l’œdème local est corrélée à la gravité de l’envenimation. L’œdème peut entreprendre tout le membre et s’étendre au tronc. Des bulles, des ecchymoses, des zones purpuriques et des adénopathies régionales peuvent apparaître.

Symptômes systémiques

Les premiers symptômes systémiques d’une envenimation sont digestifs et/ou cardiovasculaires. Les autres symptômes apparaissent plus tardivement.

Symptômes digestifs

Nausées, vomissements, douleurs abdominales et diarrhée surviennent de 30 minutes à quelques heures après la morsure.

Symptômes cardiovasculaires

Il s’agit surtout d’hypotension et de tachycardie. Ces signes s’accompagnent parfois de douleurs thoraciques avec ou sans modification de l’ECG. Les intoxications graves évoluent vers le choc hypovolémique.

Symptômes respiratoires

Des symptômes respiratoires précoces sont liés à la libération d’histamine pouvant déclencher un bronchospasme et des œdèmes de la face et du larynx.

Un œdème pulmonaire d’origine lésionnel, des épanchements pleuraux et des saignements peuvent survenir dans les envenimations sévères.

Symptômes hématologiques

• Une hyperleucocytose précoce à polynucléaires neutrophiles se voit dans les envenimations modérées à sévères.
• La thrombocytopénie est caractéristique d’une intoxication grave.
• Les troubles de la coagulation n’entraînent que très rarement des hémorragies systémiques.
• Une CIVD survient lors d’envenimations graves.

Les critères de gravité sont les suivants: plaquettes <150.000/mm3, leucocytes >15.000/mm3, INR>1.5, fibrinogène <2 g/L.

Symptômes immuno-allergiques

Les symptômes de type allergique sont rares: urticaire géante, œdème de Quincke, bronchospasme, choc anaphylactique. Un certain nombre de ces réactions sont liées à la présence d’IgE, en particulier chez les personnes ayant déjà subi des envenimations auparavant (collectionneurs de serpent).

Symptômes rénaux

L’insuffisance rénale fonctionnelle est la conséquence d’une hypovolémie.

Classification d’une envenimation

Un système de gradation basé sur l’évolution des symptômes permet d’évaluer la gravité de l’envenimation et de poser les indications de l’utilisation d’un antivenin.

Le grade 0 correspond à une morsure sèche, sans injection de venin. La douleur est absente ou modérée, localisée à l’endroit de la morsure. La marque des crochets est visible sans œdème local. Si aucun signe local ne se développe dans les heures qui suivent, on peut considérer qu’il n’y a pas d’envenimation.

Le grade 1 se caractérise par une douleur immédiate et intense, rapidement suivie d’un œdème inflammatoire et parfois de lésions bulleuses autour de la zone mordue. La plupart des envenimations n’évoluent pas au-delà de ce grade 1 avec une disparition des symptômes en 24 à 72 heures.

Le grade 2 comprend une hypotension qui peut apparaître dans les 30 minutes après la morsure ou se développer dans les 6 à 16 heures qui suivent. L’œdème s’étend et peut s’accompagner de symptômes généraux: malaise, vomissements, douleurs abdominales.

Au grade 3 l’œdème s’étend vers le tronc, s’accompagne d’hématomes étendus, de pétéchies ou de purpura et les symptômes généraux évoluent vers un état de choc, une insuffisance rénale, des saignements digestifs ou respiratoires. Les perturbations biologiques comprennent des troubles de la coagulation, une thrombocytopénie, une hyperleucocytose et une hypofibrinogénémie.

Sur une série de 229 morsures de Vipera berus enregistrées en 1995 en Suède, 11% étaient des morsures sans injection de venin (morsure blanche ou sèche) et 47% n’ont entraîné que des symptômes locaux. L’envenimation a été modérée (grade 2) dans 29% et sévère (grade 3) dans 13% des cas.

Traitement

Premiers soins

En attendant le transport vers l’hopital:

• Calmer la victime et la mettre au repos pour ralentir autant que possible la diffusion du venin.
• Enlever rapidement tout ce qui peut faire garrot (bagues, bracelets, chaussures serrantes). Désinfecter la plaie.
• Poser un bandage à partir de la racine du membre pour limiter la diffusion du venin par voie lymphatique. Ajuster le bandage sans trop serrer (il faut pouvoir passer un doigt entre la peau et la bande).
• Immobiliser et surélever le membre mordu pour soulager la douleur et limiter les mouvements musculaires.
• Un analgésique à base de paracétamol ou un opiacé peut être administré si nécessaire. Eviter l’aspirine et les antiinflammatoires non stéroïdiens.
• La succion de la plaie ou l’utilisation d’une pompe Aspivenin® n’a aucun intérêt et la pose d’un garrot est absolument contre-indiquée en raison du risque de majoration des lésions.

Traitement en milieu hospitalier

Le traitement est d’abord symptomatique. Il est complété par l’administration d’antivenin en fonction du grade de l’envenimation.

• Désinfecter la plaie et vérifier le statut vaccinal antitétanique.
• L’utilité des antibiotiques en l’absence de signes d’infection n’est pas démontrée.
• Les corticoïdes n’ont pas d’effet sur l’œdème et n’ont pas d’utilité démontrée.
• Placer dès que possible une voie d’entrée veineuse pour permettre l’administration de solutés de remplissage en cas d’hypotension.
  
  Les examens biologique d’admission comprennent un bilan hématologique complet avec formule, des tests de coagulation (plaquettes, taux de prothrombine, INR, fibrinogène, produits de dégradation de la fibrine), un bilan de la fonction rénale.
  
  Une première évaluation clinique est effectuée (voir tableau).

• Pour les envenimations de grade 0, une surveillance de quelques heures peut être proposée, l’absence de douleur et d’œdème rend le développement d’une envenimation très peu probable.
  
  Tout patient présentant une morsure de grade 1 doit être admis pour une observation d’au moins 24 h et régulièrement examiné pour suivre l’extension de l’œdème et l’apparition éventuelle de signes généraux.
  Pour les patients présentant des signes d’envenimation modérée (grade 2) ou sévère (grade 3), l’administration de sérum antivenimeux est indiquée.
  
  L’immunothérapie spécifique est le seul traitement capable de lever rapidement tous les symptômes d’envenimation. Les antivenins utilisés actuellement sont des fragments (ab’)2 d’origine équine ou ovine, suffisamment purifiés pour permettre leur administration par voie intraveineuse qui est seule voie d’administration efficace. Injecté par voie intraveineuse, l’antivenin induit une redistribution du venin du compartiment extravasculaire vers le compartiment vasculaire où il est neutralisé.
  Les principaux antivenins utilisés pour traiter les envenimations par Vipera berus sont le Viperfav® et le ViperaTab®.
  Le ViperaTab® est un sérum monovalent contre le venin de Vipera berus. Il est utilisé en Suède.
  Le Viperfav® est un sérum polyvalent composé de fragments purifiés F(ab’)2 d’anticorps actifs contre les venins de Vipera aspis, Vipera berus et Vipera ammodytes. Il est utilisé en France. 
• Une étude portant sur 268 envenimations modérées à graves traitées par Viperfav a montré une réduction significative de la durée du séjour à l’hôpital chez les patients traités par antivenin dans les 10 heures après la morsure. Le traitement est bien toléré, aucun cas de réaction anaphylactique n’a été rapporté dans cette série.
• Chez la femme enceinte, l’administration précoce d’antivenin est recommandée pour neutraliser les effets possibles du venin sur le placenta et le fœtus. Les doses utilisées sont les mêmes chez l’adulte et chez l’enfant, la quantité de diluant est adaptée au poids de l’enfant.

Evolution 

• L’évolution d’une envenimation dépend de la quantité de venin injecté, de l’âge du patient (rapport venin/poids plus élevé chez l’enfant), de son état de santé préalable et de la localisation de la morsure. Les morsures aux membres ont une évolution habituellement moins sévère que les morsures au tronc ou à la tête.
  Pour les envenimations de grade 2 et 3, des difficultés à mobiliser le membre mordu peuvent persister plusieurs semaines après la morsure. Des troubles fonctionnels ont été observés chez environ 24% de 268 patients traités par Viperfav.     

 Références

1. S. Larréché, G.Mion, P. Morrand, P. Imbert - [Adder bites in France] - Arch Pediatr 2012 Jun ;19(6):660-662.
2. D. Boels, J.F. Hamels, M. Bretaudeau Deguigne, P. Harry, European viper envenomings: Assessment of Viperfav™ and other symptomatic treatments - Clin Toxicol (Phila) 2012 Mar ;50(3):189-196.
3. C. Karlson-Stiber, H. Salmonson, H. Persson, A nationwide study of Vipera berus bites during one year-epidemiology and morbidity of 231 cases - Clin Toxicol (Phila) 2006 Jan ;44(1): 25-30.
4. L. de Haro - Management of snakebites in France, Toxicon 2012 Sept ;60(4):712-718.
5. J.P. Jacob, A. Remacle, Système d’informations sur la Biodiversité en Wallonie - Observatoire de la Faune, de la Flore et des Habitats - La vipère péliade - 28/11/2004.
6. M.B. Alberts, M. Shalit, F. LoGalbo, Suction for Venomous Snakebite : A Study of « Mock Venom » Extraction in a Human Model - Ann Emerg Med. 2004; 43:181-186.
7. S.P. Bush, Snakebite Suction Devices Don’t Remove Venom: They Just Suck - Ann Emerg Med. 2004; 43: 187-188.
8. J. Meier, C. Rauber-Lüthy, H. Kupferschmidt, Aspic (Vipera aspis) et péliade (Vipera berus): les serpents venimeux importants du point de vue médical en Suisse, 2ème partie: Prévention, premiers secours et traitement des morsures - Forum Med Suisse N°34, 20 août 2003 - pp. 780-785.
9. C. Bon - Pharmacokinetics of Venom Toxins and Their Modification by Antivenom Therapy - J. of Toxicol Toxin Reviews - Vol.22, N°1, pp. 129-138 - 2003.
10. C. Pulce, F. Testud -Fiche Technique de Vigitox - Les envenimations vipérines en France - Vigitox N°21, Juillet 2003.
11. P. Harry, L. de Haro, P. Asfar, J.M. David - Evaluation of intravenous immunotherapy with purified F(ab’)2 fragments (Viperfav®) - Presse Med. 1999 Nov 13 ; 28(35): 1929-1934.