Traitement

Le traitement est basé sur trois axes:

1. Informer correctement et de façon répétée sur les causes de l’intoxication et sur les moyens de l’éviter.
2. Si nécessaire, intervention efficace sur l’environnement.
3. Chélation éventuelle: doit être décidée en fonction de la clinique et des plombémies.

1. La démarche thérapeutique

Dans la pratique, la démarche thérapeutique est essentiellement fonction des plombémies:

  Plombémie entre 10 et 19 µg/100 ml

• Faire un deuxième dosage de contrôle pour confirmer et pour vérifier si les taux n’ont pas tendance à augmenter.
• Chercher la cause, informer et si nécessaire agir sur l’environnement.
• Contrôler les plombémies environ tous les trois mois.

  Plombémie entre 20 et 44 µg/100 ml

• Faire un deuxième dosage de contrôle pour confirmer et pour vérifier si les taux n’ont pas tendance à augmenter.
• Faire une mise au point clinique complète.
• Chercher la cause, informer et si nécessaire agir sur l’environnement. Faire intervenir toutes les personnes ressources pour que ces démarches soient réalisées très rapidement.
• Contrôler la plombémie après 1 mois puis tous les 1 à 2 mois.

  Plombémie entre 45 et 69 µg/100 ml

• Faire un deuxième dosage dans les 48h pour confirmer le diagnostic.
• Faire une mise au point clinique complète.
• Envisager une chélation.
• Chercher la cause, informer et si nécessaire agir sur l’environnement. Faire intervenir toutes les personnes ressources pour que ces démarches soient réalisées très rapidement.
• Contrôler les plombémies régulièrement en fonction de la chélation.

Attention: dans les intoxications chroniques, le stock osseux de plomb est important et il faut s’attendre à une remontée des plombémies après la chélation. Dans ce cas, plusieurs cures successives de chélation sont en général nécessaires.

  Plombémies ≥ 70 µg/100 ml ou en cas d’encéphalopathie ou ingestion aiguë de plomb

Il s’agit d’une URGENCE médicale!

• Hospitaliser la victime.
• Vérifier la plombémie en urgence.
• Procéder à une décontamination efficace du tube digestif en cas d’ingestion aiguë de plomb: whole bowel lavage et contrôles radiographiques.
• Commencer rapidement une chélation.
• Chercher la cause, informer et si nécessaire agir sur l’environnement. Faire intervenir toutes les personnes ressources pour que ces démarches soient réalisées très rapidement.
• Contrôler les plombémies régulièrement en fonction de la chélation.

Attention: dans les intoxications chroniques, le stock osseux de plomb est important et il faut s’attendre à une remontée des plombémies après la chélation. Dans ce cas, plusieurs cures successives de chélation sont en général nécessaires.

2. Le traitement chélateur

Les chélateurs sont des médicaments capables de se lier aux métaux lourds dans le sang et de permettre ainsi leur élimination par voie rénale ou biliaire.

La chélation n’est pas indiquée dans tous les cas d’intoxication au plomb.

En particulier, il ne faut pas effectuer de chélation chez les personnes professionnellement exposées au plomb pendant de longues années, qui sont asymptomatiques et qui ont une plombémie < 45 µg/100 ml. Les chélateurs ont des effets secondaires et vont entraîner la remobilisation du plomb stocké dans les os. Il faut plutôt conseiller à ces personnes de prendre des suppléments alimentaires de calcium, surtout dans les situations où une perte de masse osseuse pourrait provoquer un relargage de plomb dans la circulation (immobilisation prolongée, ostéoporose... ). Dans ces situations particulières, des contrôles de plombémie sont indispensables.

Quatre chélateurs sont actuellement utilisés pour traiter les intoxications au plomb chez l’homme:

• CaNa2 EDTA (Calcium Edetate de Sodium ®, Calcium disodium ethylenediaminetetracetate).
• Dimercaprol (2,3 Dimercaptopropanol, B.A.L.® ou British anti-Lewisite).
• Succimer (meso-2,3-dimercaptosuccinic acid, DMSA, Succicaptal®).
• Unithiol (2,3-Dimercaptopropane sulfonate sodium, DMPS, Dimaval ®)

Le choix du chélateur va dépendre de l’état clinique du patient et de la disponibilité des chélateurs. Les effets secondaires des produits et leur voie d’administration (IV, IM ou orale) jouent aussi un rôle important dans le choix.

Il n’y a pas d’unanimité dans la littérature pour privilégier tel ou tel protocole. De plus, les pratiques sont variables d’un pays à l’autre.

Toutefois, la tendance est à limiter l’utilisation du Dimercaprol (B.A.L.) en raison des difficultés liées à son administration: il s’agit d’une solution huileuse qui doit s’administrer par voie intramusculaire et les injections sont très douloureuses. De plus la durée d’action est courte et les injections doivent se faire toutes les 4h environ. Cette solution huileuse contient de l’huile d’arachide et est donc strictement contre-indiquée chez les personnes allergiques aux arachides (peanuts).

La D-Penicillamine ne devrait plus être utilisée comme chélateur du plomb en raison de sa moindre efficacité mais surtout aussi à cause de ses nombreux effets secondaires, parfois très graves (toxicité hématologique et rénale).

CaNa2 EDTA (Calcium Edetate de Sodium®)

  Présentation, disponibilité: Voir ’Antidotes en Belgique’

  Indications: Traitement des intoxications sévères, éventuellement en association avec le Dimercaprol (B.A.L.).

  Voie d’administration: habituellement perfusion IV, parfois IM.

  Effets secondaires (rares): larmoiements, congestion nasale, rhinorrhée, douleurs musculaires, hypotension (surtout chez les patients sous hypotenseurs), atteinte rénale (rare).

  Précautions: l’excrétion du complexe de chélation est diminuée en cas d’insuffisance rénale. L’Edetate disodium calcium chélate aussi d’autres métaux, entre autre le zinc. Il est donc recommandé de contrôler les dosages sanguins de zinc.

  Doses: 50 à 75 mg/kg/j sous forme d’une solution à 0,2-0,5 % à perfuser en 4-6 h. Effectuer ce traitement pendant 5 jours. Suivre les plombémies pendant les jours qui suivent l’arrêt du traitement. Si elles restent élevées ou remontent à un niveau élevé, reprendre une cure de traitement de 5 jours. Il est fréquent de devoir faire 3 à 4 cures successives pour arriver à la stabilisation des plombémies à un niveau < 45 µg/100ml.

Dimercaprol (B.A.L.)

La tendance est à limiter l’utilisation du Dimercaprol (B.A.L.) en raison des difficultés liées à son administration: il s’agit d’une solution huileuse qui doit s’administrer par voie intramusculaire et les injections sont très douloureuses. De plus la durée d’action est courte et les injections doivent se faire toutes les 4h environ. Cette solution huileuse contient de l’huile d’arachide et est donc strictement contre indiquée chez les personnes allergiques aux arachides (peanuts).

  Présentation, disponibilité: Voir ’Antidotes en Belgique’

  Indications: Les seules indications qui pourraient justifier l’utilisation du B.A.L. en association avec l’Edetate disodium calcium, sont l’intoxication avec encéphalopathie et l’intoxication avec des plombémies extrêmement élevées. Selon certaines publications, le Dimercaprol, grâce à sa bonne pénétration dans les cellules cérébrales, élimine le plomb rapidement à ce niveau et pourrait éviter l’aggravation de l’encéphalopathie que l’on constate parfois durant les premiers jours de traitement par Edetate disodium calcium utilisé seul (Piomelli, 2002).
En pratique, on commence le traitement de ces cas graves avec le Dimercaprol, ce qui entraîne une baisse rapide des plombémies, et on poursuit le traitement avec l’Edetate disodium calcium.

  Voie d’administration: IM uniquement.

  Effets secondaires: les injections sont très douloureuses, risque de réactions allergiques graves chez les personnes allergiques aux arachides (peanuts), fièvre, hypertension.

  Précautions: strictement contre-indiqué chez les personnes allergiques aux arachides (peanuts) car l’excipient huileux contient de l’huile d’arachide.

  Doses: 3 à 5 mg/kg/dose en IM toutes les 4 heures les deux premiers jours, puis toutes les 4 à 6 h les deux jours suivants, si nécessaire toutes les 4 à 12 h pendant les 7 jours suivants. En pratique, dès que les plombémies descendent en dessous de 50 µg/100 ml, on remplace le Dimercaprol (B.A.L.) par l’Edetate disodium calcium.

Succimer (DMSA)

C’est le chélateur de premier choix pour les intoxications modérées (plombémies entre 45 et 69 µg/100 ml), y compris chez les enfants. Il est aussi à utiliser dans les intoxications sévères pour poursuivre les chélations après les premières cures de Dimercaprol et d’Edetate disodium calcium. Il présente le grand avantage de pouvoir être administré par voie orale mais il faut savoir qu’il est 3 à 4 fois moins efficace que l’Edetate disodium calcium. Il n’est donc pas recommandé pour les intoxications sévères pour démarrer la chélation (Vale, 2001). Le Succimer chélate moins le zinc que l’Edetate disodium calcium.

  Présentation, disponibilité: Voir ’Antidotes en Belgique’.

  Indications: intoxications modérées et poursuite de la chélation dans les intoxications sévères.

  Voie d’administration: orale.

  Effets secondaires: ils sont en général bénins et minimes: odeur « soufrée » de l’haleine et des urines, nausées, vomissements, diarrhée, augmentation transitoire des transaminases, rash, vertiges, paresthésies, thrombocytose, éosinophilie. Un cas d’hémolyse décrit chez un patient atteint de déficience en G6PD.

  Doses: 10 à 30 mg/kg/dose toutes les 8 h pendant 5 jours puis toutes les 12 h pendant 14 jours. A noter que les publications récentes recommandent plutôt 30 mg/kg/dose, en tous cas chez l’adulte (Vale, 2001). Interrompre le traitement pendant 2 semaines et reprendre une nouvelle cure si les plombémies restent élevées ou augmentent à nouveau. Il est fréquent de devoir faire plusieurs cures pour obtenir une stabilisation des plombémies < 45 µg/100 ml.

2,3-Dimercaptopropane sulfonate sodium (DMPS)

Ce chélateur est surtout utilisé en Allemagne. Il s’agit d’un dérivé du Dimercaprol. Il a l’avantage d’exister en forme injectable et orale. Il est assez difficile de le situer par rapport à l’Edetate disodium calcium pour le traitement des intoxications sévères. En Allemagne, il est recommandé pour cette indication chez l’enfant.

  Présentation, disponibilité: Voir ’Antidotes en Belgique’.

  Indications: traitement des intoxications sévères (?) par voie IV et traitement des intoxications modérées per os comme le Succimer.

  Voie d’administration: IV et orale.

  Effets secondaires: frissons, hyperthermie, rash et rarement allergies graves (Erythème multiforme, Stevens-Johnson), augmentation des transaminases (rare), vertiges, hypotension, nausées lorsque l’injection IV est trop rapide.

  Précautions: les ampoules doivent être injectées immédiatement après leur ouverture et ne peuvent pas être mélangées à d’autres solutions. Injecter en IV lente (3 à 5 minutes).

  Doses:

• Intoxications sévères chez l’enfant (von Mühlendahl, 2003):
    Jour 1: 5 mg/kg/dose en IV lente (3 à 5 minutes) toutes les 4 h.
    Jour 2: 5 mg/kg/dose en IV lente toutes les 6 heures.
    Jour 3: 5 mg/kg/dose en IV lente toutes les 8 heures.
    A partir du 4ème jour: 5 mg/kg/j en IV lente ou per os pendant 2 semaines puis arrêt de 2 semaines.
    Reprendre le traitement d’entretien si les plombémies restent élevées ou remontent > 45 µg/100ml.

• Intoxications sévères chez l’adulte (von Mülendahl,2003 et Poisindex, 2008):
    Jour 1: 2000 mg/j en 6 prises IV ou per os.
    Jour 2: 1500 mg/j en 4 prises IV ou per os.
    Jour 3: 1000 mg/j en 3 prises IV ou per os.
    Jour 4: 750 mg/j en 3 prises IV ou per os.
    A partir du 5ième jour: 100 à 300 mg 3 fois par jour (per os) pendant 2 semaines puis arrêt de 2 semaines.
    Reprendre le traitement d’entretien si les plombémies restent élevées ou remontent > 45 µg/100 ml.

• Intoxications modérées:
  Traitement par voie orale, cure de 2-3 semaines puis arrêt de 2 semaines.
  Faire une nouvelle cure si les plombémies restent élevées ou si elles remontent > 45 µg/100 ml.
  Enfant: 5 mg/kg/j en 1 à 3 prises.
  Adulte: 100 mg 3 fois par jour.

3. Références